Revocare il modello tariffario illecito della Finma nell'ambito delle assicurazioni malattia complementari per le cure ospedaliere

Il Consiglio federale è incaricato di revocare - poiché illecito - il modello tariffario introdotto progressivamente dalla FINMA a partire dal 2020 nei confronti degli assicuratori delle assicurazioni malattia complementari per le cure ospedaliere riguardante le prestazioni aggiuntive per le cure ospedaliere stazionarie nei reparti semiprivati e privati e basato sul sistema di protezione tariffale previsto dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) per le altre prestazioni.

L’Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA), in assenza di una base legale e in violazione della giurisprudenza del Tribunale federale, ha invitato alla costituzione di un cartello illecito. –. Il Consiglio federale, in qualità di autorità di vigilanza sulla FINMA, è competente per l’approvazione del rapporto annuale nel settore delle assicurazioni malattia complementari nonché degli obiettivi strategici definiti. Avallando il rapporto annuale 2019, ha per esempio approvato che le fatture per le cure ospedaliere nei reparti semiprivati e privati dovessero limitarsi esclusivamente alle prestazioni aggiuntive erogate.

A seguito di controlli effettuati in loco, il 17 dicembre 2020 la FINMA ha pubblicato un comunicato stampa per informare l’opinione pubblica sui risultati delle analisi concernenti i controlli delle fatture relative ai trattamenti stazionari nei reparti semiprivati e privati.

Sulla base delle presunte «lacune constatate», la FINMA ha invitato gli assicuratori a introdurre il cosiddetto principio delle prestazioni aggiuntive nel settore delle assicurazioni malattia complementari. Ciò significa che in futuro potranno essere indennizzate unicamente prestazioni offerte in aggiunta a quelle coperte dall’assicurazione di base. A tal fine, gli assicuratori complementari dovrebbero rescindere i contratti con i fornitori di prestazioni e introdurre il principio delle prestazioni aggiuntive nei nuovi contratti. La FINMA ha persino assistito l’Associazione svizzera d’assicurazioni (ASA) nell’elaborazione di un quadro di riferimento settoriale in materia.

Questo processo è in atto già da tempo e mette sotto pressione i fornitori di prestazioni, che non possono sottrarvisi a causa dell’approccio collettivo adottato da tutti i membri dell’ASA. In modo particolare, perdono le potenziali entrate provenienti dal settore delle assicurazioni complementari, indispensabili per il mantenimento delle loro strutture ospedaliere.

A quanto pare, nei confronti degli assicuratori complementari la FINMA persegue l’obiettivo di ridurre l’importo delle tariffe fatturate, mantenendole entro una determinata fascia, in modo da ridurre i premi assicurativi e migliorare di nuovo in termini strutturali l’effettivo degli assicurati (piramide delle età). Anche se le misure adottate dalla FINMA e dall’ASA fossero legittime (quod non), tali obiettivi non sono ancora stati raggiunti e documentati.

È altrettanto dubbio che gli obiettivi della FINMA possano mai essere raggiunti. Tuttavia è certo che la situazione economica dei fornitori di prestazioni e, in generale, delle cure ospedaliere peggiora. Infatti, la riduzione imposta delle tariffe ospedaliere e delle fatture per le cure ospedaliere nei reparti semiprivati e privati comporta ovviamente una perdita di introiti per gli ospedali, i quali, per motivi economici, sono costretti ad aumentare le tariffe per il reparto comune (standard). Questo, a sua volta, porta a premi più elevati nel settore dell’assicurazione di base, che è a carico di tutti e non solo dei beneficiari di un’assicurazione complementare. Questa situazione non va a vantaggio del bene comune.

In generale, vorrei richiamare l’attenzione sui cinque punti seguenti:

1. Mancanza di una base legale. Sia la Segreteria di Stato per le questioni finanziarie internazionali (SFI) sia la Sorveglianza dei prezzi (SPr) hanno già da tempo constatato esplicitamente che alla FINMA manca una base legale per intervenire nel processo di definizione delle tariffe nel settore delle assicurazioni malattia complementari, come (i) risulta dal rapporto della SPr «Tariffe ospedaliere a carico delle assicurazioni complementari – Confronto nazionale di tariffe e costi» pubblicato nel mese di ottobre del 2021. Nel rapporto la SPr rileva che la FINMA è in grado di esercitare soltanto un controllo limitato sulle tariffe delle assicurazioni malattia complementari ... . Secondo la normativa attuale, la FINMA può quindi intervenire solo indirettamente e caso per caso sulla determinazione delle tariffe. (ii) Rapporto SFI sulle possibilità regolatorie per potenziare gli strumenti della FINMA nel settore delle assicurazioni malattie complementari («Stärkung der Instrumentarien der FINMA in der Krankenzusatzversicherung [KZV]. Regulatorische Möglichkeiten»). Nel rapporto la SFI descrive la competenza della FINMA e gli strumenti proposti. Essa sottolinea espressamente che, senza una revisione della legge, la Confederazione attualmente non dispone di una base legale per imporre ai fornitori di prestazioni nel settore delle assicurazioni malattia complementari prescrizioni relative all’ammontare e alla struttura delle loro tariffe.

(iii) Persino la Commissione della concorrenza (COMCO), che da diversi anni (!) monitora il mercato, constata che la FINMA non dispone di una base legale per esigere l’introduzione collettiva del principio delle prestazioni aggiuntive.

2. Inosservanza della giurisprudenza della Corte suprema. Con l’introduzione del nuovo modello tariffario, la FINMA non rispetta la sentenza di principio del Tribunale federale pronunciata con la DTF 135 V 443, secondo cui la corretta interpretazione del modello tariffario è totalmente in contrasto con quello della FINMA. Infatti, secondo la DTF le cure ospedaliere fornite in un reparto semiprivato o privato non sono considerate prestazioni obbligatorie ai sensi della LAMal, di conseguenza tutte le misure terapeutiche possono essere fatturate in base a una tariffa privata concordata tra l’ospedale e il paziente. L’unica prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal consiste nel fatto che per il trattamento nel reparto comune (standard) la tariffa AOMS determinante nel Cantone di domicilio viene detratta dall’importo totale della fattura relativa alla cura (metodo top-down [PD1]). Il restante importo della fattura privata è a carico del paziente o di un’eventuale assicurazione malattia complementare OSPEDALE, laddove stipulata.

3. Risultato. La DTF 135 V 443 continua a ostacolare l’attuazione del modello tariffario auspicato dalla FINMA e basato sul principio delle prestazioni aggiuntive ai sensi della normativa sulle tariffe, garantendo la fatturazione delle prestazioni secondo il diritto privato. Fino a quando però non esiste una normativa tariffaria che si discosti da quanto statuito nella DTF 135 V 443, il modello tariffario della FINMA viola il diritto superiore e deve essere revocato.

Ad eccezione di singoli casi, mancano disposizioni di legge che possano obbligare gli assicuratori a rispettare le regole tariffarie, a definire la struttura della fattura e a effettuare un controllo delle fatture. A tale proposito, non sussiste nemmeno un abuso ai sensi della normativa sulla vigilanza da parte della FINMA. Ai contratti tariffari si applicano il diritto privato e le tariffe private concordate tra paziente e ospedale.

4. Il Consiglio federale non osa fermare la FINMA e non interviene. In passato, in merito alla tematica sopra descritta sono state presentate l’interpellanza 22.4594 e una domanda alla Commissione della gestione (CdG). La risposta del Consiglio federale all’interpellanza è stata del tutto insoddisfacente e consisteva sostanzialmente in una semplice ripetizione dell’argomentazione della FINMA. La CdG afferma addirittura di aver fatto esaminare e confermare la questione dell’esistenza di una base legale dall’Ufficio federale di giustizia. Manca tuttavia del tutto un confronto con le affermazioni della SFI, della Spr e persino della segreteria della Comco, nonché con la decisione di principio statuita nella DTF 135 V 443.

5. Conclusione. L’attuazione di questa mozione porrà fine ai comportamenti dannosi nel settore delle assicurazioni malattia complementari dal punto di vista della politica sanitaria, dell’economia pubblica e della politica sulla concorrenza.

I fornitori di prestazioni che operano nel settore dell’assicurazione sociale malattie devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall’autorità competente e non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla legge del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), come recita l’articolo 44 LAMal sulla protezione tariffale. Gli offerenti di assicurazioni malattia complementari non possono pertanto rimunerare prestazioni già coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). Ne consegue, inevitabilmente, che le prestazioni aggiuntive debbano essere indicate in modo trasparente ed essere verificabili. Solo la puntuale ricostruzione delle prestazioni aggiuntive o supplementari effettivamente erogate consente di verificare se si tratti effettivamente di prestazioni aggiuntive soggette a rimunerazione oppure se le prestazioni siano state fatturate più volte o in assenza di una base adeguata. I modelli tariffari applicati dall’assicuratore devono quindi consentire di ricondurre in modo chiaro e controllabile la rimunerazione alle prestazioni aggiuntive effettivamente fornite.

La FINMA esige pertanto che le prestazioni rimborsate dalle assicurazioni complementari in relazione all’AOMS siano definite e documentate in modo tale da consentirne la verifica della compatibilità con la legislazione in materia di sorveglianza degli assicuratori (cfr. comunicati stampa della FINMA del 17 dicembre 2020 e del 16 gennaio 2025 [disponibili all’indirizzo www.finma.ch > Media > Tutti i comunicati stampa]). Essa fonda tale esigenza sul proprio mandato legale volto a proteggere gli assicurati dagli abusi e a garantire il rispetto del diritto in materia di sorveglianza degli assicuratori (art. 1 cpv. 2 in combinato disposto con l’art. 4 cpv. 2 lett. r e art. 38 e 46 della legge del 17 dicembre 2004 sulla sorveglianza degli assicuratori [LSA; RS 961.01]).

Come confermato anche dalla perizia dell’Ufficio federale di giustizia, citata dall’autore della mozione e richiesta dalla Commissione di gestione, la FINMA non ha alcuna competenza in materia di vigilanza sui fornitori di prestazioni (cfr. art. 35 LAMal) e, pertanto, non può esercitare alcuna influenza diretta su di essi. Un effetto sui fornitori di prestazioni può invece verificarsi «indirettamente» qualora la FINMA richieda «caso per caso» – ossia nell’ambito della procedura di approvazione – adeguamenti delle singole tariffe dei premi delle assicurazioni malattia complementari o delle condizioni generali di contratto degli assicuratori malattia complementari. L’efficace controllo dei rendiconti dei fornitori di prestazioni da parte degli assicuratori complementari può essere considerato parte integrante del governo d’impresa e della gestione irreprensibile degli assicuratori, che rientra nella sfera di vigilanza della FINMA. In merito alle questioni relative al diritto dei cartelli, il Consiglio federale si è già espresso nelle sue risposte alle interpellanze 24.3179 e 22.4594.

Per quanto concerne la richiesta dell’autore della mozione, occorre sottolineare che, in virtù dell’articolo 21 della legge del 22 giugno 2007 sulla vigilanza dei mercati finanziari, la FINMA esercita la sua attività di vigilanza in modo autonomo e indipendente. Né il Consiglio federale né le Camere federali hanno la facoltà di impartire istruzioni alla FINMA. Di conseguenza, il Consiglio federale non potrebbe emanare disposizioni all’attenzione della FINMA per dare seguito alla mozione. Il Parlamento disciplina l’attività di vigilanza della FINMA attraverso le leggi sui mercati finanziari ed esercita l’alta vigilanza. La legittimità delle decisioni della FINMA viene verificata tramite un controllo giudiziario indipendente. Tali decisioni possono essere impugnate con ricorso al Tribunale amministrativo federale e, in ultima istanza, al Tribunale federale.

Il Consiglio federale propone di respingere la mozione.

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