Ambulante Pauschalen: Sind Datengrundlage, Methodik und Berechnung nachvollziehbar?

• Warum sind bzw waren den Fachgesellschaften wesentliche Informationen zur Methodik, Datengrundlage und Plausibilisierung von ambulanten Pauschalen für eine fundierte Mitwirkung nicht zugänglich?

• Wie soll sichergestellt werden, dass Fachgesellschaften künftig über die erforderlichen Informationen (Methodik, Datengrundlage, Plausibilisierung) verfügen, um medizinische Logik, Homogenität und Sachgerechtigkeit der ambulanten Pauschalen fundiert zu beurteilen und konkrete Verbesserungsvorschläge/Anträge einzubringen?

• Warum werden Teile der Methodik als Geschäftsgeheimnis geschützt, obwohl die OAAT AG bei der Entwicklung der gesamtschweizerischen Tarifstrukturen keiner unmittelbaren Konkurrenz ausgesetzt ist? Können Fachgesellschaften oder andere Organisationen eigene Pauschalen innerhalb der einheitlichen Tarifstruktur entwickeln?

• Das BAG hält fest, dass die Zweckmässigkeit einer Pauschale unter Berücksichtigung einer genügend grossen Stichprobe einen angemessenen Kostenhomogenitätsfaktor ausweisen muss. Welche Stichprobengrösse ist genügend? Nach welchen Kriterien wurde überprüft, ob eine Stichprobe repräsentativ ist?

• Wie beurteilt der Bundesrat die Tatsache, dass die in CHF ermittelten Kosten der ambulanten Behandlungen 1:1 in TP überführt wurden, obwohl dieser grundlegende Berechnungsschritt in der öffentlich zugänglichen Methodendokumentation nicht ausgewiesen wird? Auf welcher methodischen und rechtlichen Grundlage beruht diese 1:1-Überführung?

• Gem. Art. 43 Abs. 5 KVG müssen Pauschaltarife auf einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Bei gewissen Pauschalen sind Arzneimittel oder Medizinprodukte eingeschlossen, bei anderen nicht. Wie ist dies mit Art. 43 Abs. 5 KVG vereinbar?

Der Bundesrat genehmigte am 30. April 2025 das neue Tarifsystem für ambulante medizinische Leistungen. Die ärztlichen Fachgesellschaften sind gemäss Bundesrat in deren Weiterentwicklung einzubeziehen. Ihnen fehlen jedoch wesentliche Informationen zu Methodik, Daten und Plausibilisierung (laut BAG z.T. wegen Geschäftsgeheimnissen). Die OAAT AG hat die Pauschalen basierend auf Spitalkosten nach REKOLE® entwickelt. Die Spitalkosten wurden zunächst 1:1 von Franken in Taxpunkte (TP) überführt, wobei es zur Reduktion im zweistelligen Prozentbereich kam. Danach wurden die TP normiert. Die 1:1-Überführung ist öffentlich weder ausgewiesen noch begründet.