Vertrauensprinzip in der OKP

Der Bundesrat ist gebeten, folgende Fragestellungen zu prüfen:

• Verfügt der Bundesrat über belastbare Daten darüber, welcher Anteil der OKP-Ausgaben ohne vorgängige Prüfung der medizinischen Indikation oder der Einhaltung der WZW-Kriterien vergütet wird?

• Ist der Bundesrat der Auffassung, dass das Vertrauensprinzip angesichts des starken Kostenwachstums weiterhin angemessen ist? Hält er es nach wie vor für gerechtfertigt, dass durch Prämien finanzierte Leistungen grundsätzlich als mit den WZW-Kriterien vereinbar gelten, solange der Versicherer nicht das Gegenteil nachgewiesen hat?

• Ist der Bundesrat der Auffassung, dass das heutige System genügend Anreize schafft, damit die Leistungserbringer die Wirtschaftlichkeit der verordneten oder erbrachten Behandlungen eigenständig dokumentieren?

• Wäre der Bundesrat bereit, eine Anpassung des KVG zu prüfen, wonach bei bestimmten besonders kostspieligen, innovativen Leistungen die Beweislast für die Erfüllung der WZW-Kriterien auf den Leistungserbringer übertragen wird, der diese Leistung verordnet oder erbringt?

• Für welche Leistungsbereiche könnte ein solches System in Betracht gezogen werden?

• Wie stellt der Bundesrat sicher, dass Erkenntnisse aus WZW-Überprüfungen, HTA-Verfahren und Leistungsanalysen zeitnah zu konkreten Massnahmen führen?

• Mit welchen Instrumenten sollen Leistungen mit ungenügender Wirtschaftlichkeit, unklarer Indikation oder fehlendem nachgewiesenem Nutzen begrenzt oder von der Vergütung ausgeschlossen werden?

Dem KVG liegt das Vertrauensprinzip zugrunde: Bei Leistungen, die zugelassene Leistungserbringer wie Ärztinnen und Ärzte, Spitäler oder Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten verordnen oder erbringen, wird grundsätzlich vermutet, dass sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Damit gelten die WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG zunächst als erfüllt. Um diese Vermutung infrage zu stellen, müssen die Versicherer konkrete Anhaltspunkte vorbringen.

Vor dem Hintergrund des anhaltenden Anstiegs der Gesundheitskosten und der Krankenkassenprämien stellt sich die Frage, ob diese Vermutung weiterhin zeitgemäss ist und ob sie eine ausreichend wirksame Kontrolle der Einhaltung der WZW-Kriterien ermöglicht.