Principe de confiance dans l’assurance obligatoire des soins

Le Conseil fédéral est prié d’examiner les questions suivantes :

• Dispose-t-il de données fiables concernant la part des dépenses de l’assurance obligatoire des soins qui est remboursée sans vérification préalable de l’indication médicale ou du respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) ?

• Compte tenu de la forte augmentation des coûts, pense-t-il que le principe de confiance reste approprié ? Selon lui, est-il encore justifié que les prestations financées par les primes soient réputées compatibles avec les critères EAE tant que l’assureur n’a pas prouvé le contraire ?

• Considère-t-il que le système en vigueur incite suffisamment les fournisseurs de prestations à documenter de leur propre initiative l’économicité des traitements prescrits ou dispensés ?

• Serait-il disposé à examiner une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) afin que la charge de la preuve du respect des critères EAE pour certaines prestations innovantes particulièrement onéreuses incombe au prestataire qui prescrit ou fournit cette prestation ?

• Dans quels domaines de prestations ce système pourrait-il être envisagé ?

• Comment le Conseil fédéral veille-t-il à ce que les enseignements tirés des évaluations EAE, des procédures d’évaluation des technologies de santé (ETS) et des analyses de prestations débouchent rapidement sur des mesures concrètes ?

• Quels outils permettraient de limiter ou d’exclure le remboursement des prestations dont l’économicité est insuffisante, dont l’indication médicale est ambiguë ou dont l’utilité n’est pas démontrée ?

La LAMal repose sur le principe de confiance : les prestations prescrites ou fournies par des prestataires agréés, tels que les médecins, les hôpitaux ou les physiothérapeutes, sont présumées efficaces, appropriées et économiques. Les critères EAE visés à l’art. 32 LAMal sont dès lors réputés remplis. Les assureurs doivent présenter des éléments concrets pour remettre en cause cette présomption.

Eu égard à la hausse persistante des coûts de la santé et des primes d’assurance-maladie, on peut se demander si cette présomption est adaptée aux réalités actuelles et permet un contrôle suffisamment efficace du respect des critères EAE.