Einzelfallvergütung: Wie verlässlich ist der Zugang zu Medikamenten für Patientinnen und Patienten?

Am 28.9.26 hat der Bundesrat zur Frage 26.7993 erklärt, er berücksichtige den tatsächlichen Zugang über alle Vergütungswege und als verfügbar ausgewiesene Medikamente seien für Patientinnen und Patienten zugänglich. Ein grosser Teil davon läuft über die Einzelfallvergütung (Art. 71a-71d KVV). Für Gesuche ist seit 2024 die Nutzenkategorie entscheidend, welche die Versicherer in einer gemeinsamen Bewertung festlegen (Art. 38b Abs. 4 KLV).

Die Revision 2024 versprach Gleichbehandlung und Transparenz. Über den Zugang entscheidet heute aber eine nicht öffentliche Bewertung, der praktisch alle Versicherer folgen. Regeln für Änderungen sind nicht publiziert. Der Bundesrat versichert, es sei nie das primäre Ziel gewesen, den Zugang einzuschränken (23.3173) und er erachtet Ungleichbehandlung als störend (21.4624). Menschen mit schweren, oft seltenen Krankheiten sind auf die Einzelfallvergütung angewiesen. Sie brauchen transparente, nachvollziehbare Regeln und stabile Entscheide.

Ich bitte den Bundesrat um Antwort:

• Wer trägt und betreibt die gemeinsame Nutzenbewertung, wer wirkt im Gremium mit, nach welchen publizierten Regeln werden Bewertungen erstellt und geändert, und welche Einsicht hat das BAG?

• Wurden die Nutzenbewertungsmodelle der EAK unterbreitet (Art. 38b Abs. 3 KLV)? Mit welchem Ergebnis und wurde die Stellungnahme publiziert?

• Ist es mit KVG, KVV und KLV vereinbar, dass die Nutzenkategorie eines Arzneimittels ohne neue klinische Daten herabgestuft wird, gestützt auf ausländische Bewertungen mit anderem Vergleichsmassstab, und wie ist die Gleichbehandlung vor und nach einer solchen Herabstufung gewährleistet?

• Auf welcher Rechtsgrundlage kann eine gemeinsame Bewertung Therapiesequenzen vorgeben, die über Zulassung/Leitlinien hinausgehen und wie eine Limitierung wirken?

• Wie ist der zweimonatige Therapieversuch der Kategorie C (Art. 38c KLV) bei Therapien mit fixem, mehrmonatigem Zyklus auszugestalten, und wer legt den Endpunkt fest?

• Welche Rechtsmittel haben Versicherte/Ärzteschaft innert nützlicher Frist gegen eine negative Bewertung, die praktisch alle Versicherer übernehmen?

• Ist der Bundesrat bereit, die Publikation der Bewertungen (Art. 38b Abs. 4 KLV) vorzuschreiben?

• Prüft der Bundesrat mit der Evaluation 2027 diese Punkte, und publiziert er vorher die Zahlen 2024/2025 zu Gesuchen, Bewilligungen, Ablehnungen und Therapieversuchen?