Prise en charge dans des cas particuliers. Les patients ont-ils réellement accès aux médicaments ?

Le 28 septembre 2026, le Conseil fédéral a déclaré en réponse à la question 26.7993 qu’il prenait en considération l’accès effectif, toutes formes de prise en charge confondues, et que les médicaments qualifiés de disponibles sont accessibles aux patients. Une bonne partie de ces médicaments relève de la prise en charge dans des cas particuliers (art. 71a à 71d de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal]). Depuis 2024, l’issue de la demande dépend essentiellement de la catégorie de bénéfice thérapeutique déterminée par les assureurs au terme d’une évaluation commune (art. 38b, al. 4, de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS]).

La révision de 2024 promettait l’égalité de traitement et la transparence. Or aujourd’hui, l’accès dépend d’une évaluation non publique que suivent pratiquement tous les assureurs. Les règles régissant les modifications ne sont pas publiées. Le Conseil fédéral assure que le but premier n’a jamais été de restreindre l’accès (23.3173) et considère l’inégalité de traitement comme une préoccupation centrale (21.4624). Les personnes atteintes de maladies graves, souvent rares, ont besoin de la prise en charge dans des cas particuliers. Elles doivent pouvoir s’appuyer sur des règles logiques et transparentes, et sur des décisions solides.

Compte tenu de ces éléments, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

• Quel est l’organe responsable de l’évaluation commune du bénéfice thérapeutique, qui sont ses membres, quelles règles publiées régissent l’évaluation elle-même et ses modifications, et l’OFSP a-t-il un droit de regard sur la procédure ?

• Les modèles d’évaluation du bénéfice thérapeutique ont-ils été soumis à la Commission fédérale des médicaments (art. 38b, al. 3, OAMal) ? Qu’en a-t-il résulté, et l’avis a-t-il été publié ?

• Le fait de classer un médicament dans une catégorie de bénéfice thérapeutique inférieure sans données cliniques nouvelles, sur la seule base d’évaluations réalisées à l’étranger selon des critères ne permettant aucune comparaison, est-il compatible avec la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, l’OAMal et l’OPAS ?

• De quel droit une évaluation commune peut-elle imposer des séquences thérapeutiques qui agissent comme une limitation, sans tenir compte des autorisations ou des lignes directrices ?

• Comment organiser l’essai de deux mois pour la catégorie C (art. 38c OAMal) pour une thérapie correspondant à un cycle fixe de plusieurs mois, et qui en détermine la fin ?

• De quels recours les assurés et les médecins disposent-ils en temps utile contre une évaluation négative que pratiquement tous les assureurs vont reprendre ?

• Le Conseil fédéral est-il disposé à exiger la publication des évaluations (art. 38b, al. 4, OAMal) ?

• Compte-t-il examiner ces points dans le cadre de l’évaluation 2027, et publier préalablement les chiffres 2024 / 2025 relatifs aux demandes, aux autorisations, aux refus et aux essais thérapeutiques ?