Patientensicherheit im Kontext der ambulanten Pauschalen. Sicherstellung der histopathologischen Diagnostik

Die histopathologische Untersuchung ist unerlässlich für die medizinische Diagnostik. Sie dient unter anderem dem Ausschluss von bösartigen Erkrankungen und hat unmittelbare Konsequenzen für Prognose und Therapie, da eine verzögerte oder verpasste Diagnosestellung bei bösartigen Befunden mit potenziell lebensbedrohlichen Folgen verbunden sein kann.

Mit der Einführung ambulanter Pauschalen im Rahmen von TARDOC bzw. OAAT-Systemen entstehen neue tarifarische Rahmenbedingungen und Anreizstrukturen für chirurgische Leistungen. Es ist fraglich, ob die derzeitige Ausgestaltung sicherstellt, dass das Einsenden von Exzisaten zur histopathologischen Untersuchung weiterhin konsequent nach medizinischer Indikation erfolgt – und nicht durch ökonomische Faktoren beeinflusst wird.

Die Sicherstellung der histopathologischen Diagnostik ist zentral für die Patientensicherheit. Tarifarische Systeme dürfen keine Fehlanreize setzen, welche die medizinische Entscheidungsfreiheit zur Durchführung dieser diagnostisch notwendigen Leistungen verzerren. Eine frühzeitige Klärung dieser Fragestellung ist entscheidend, um potenzielle Risiken zu vermeiden und die Versorgungsqualität zu sichern

Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:

• Wie beurteilt der Bundesrat das Risiko für die Patientensicherheit, wenn histopathologische Untersuchungen im Rahmen ambulanter Pauschalen nicht zwingend und nicht separat vergütet werden?

• Welche Massnahmen ergreift der Bundesrat, um ökonomische Fehlanreize zu verhindern, die zu einer Unterversorgung in der diagnostischen Sicherung führen könnten?

• Welche Massnahmen sieht der Bundesrat vor, um sicherzustellen, dass die Entscheidung zur histopathologischen Untersuchung ausschliesslich nach medizinischen Kriterien erfolgt?

• Hält der Bundesrat die aktuellen tarifarischen Rahmenbedingungen für ausreichend, um sicherzustellen, dass medizinisch indizierte histopathologische Untersuchungen keine finanziellen Nachteile verursachen? Falls ja, auf welche Daten beruht diese Einschätzung?

• Welche konkreten Interventionsmöglichkeiten bestehen, um kurzfristig regulatorisch oder tarifarisch einzugreifen, falls sich Hinweise auf solche Fehlanreize ergeben? In welcher Frist könnte eine solche Intervention erfolgen?

1. – 3. Der Bundesrat hat mit seinem Entscheid vom 5. November 2025 die separate Abrechnung von Pathologieleistungen im Rahmen von Ambulanten Pauschalen entsprechend dem Antrag der Tarifpartner übergangsweise bis Ende des Jahres 2026 bewilligt. In der Zwischenzeit wollten die Tarifpartner die Abbildung der Pathologiekosten durch weitere Datenerhebungen und Analysen verbessern, um eine sachgerechte Vergütung sicherzustellen. Ab 1. Januar 2027 sollen die Kosten von histopathologischen Untersuchung nach dem Antrag der Tarifpartner vom 2. Juni 2026 wieder über die Ambulanten Pauschalen vergütet werden können. Die Kosten von Pathologieleistungen, die während tatsächlich erfolgter Behandlungen angefallen sind, werden dabei in der Berechnung der Vergütung der Pauschalen berücksichtigt und fliessen damit in die Vergütung ein. Eine separate Abrechnung ist nicht vorgesehen, da die Pauschale die gesamte Behandlung abdecken soll.

Das Risiko einer ökonomisch motivierten Unterversorgung beurteilt der Bundesrat als begrenzt. Die Ausgestaltung und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen wird von den Tarifpartnern erarbeitet und bedarf der Genehmigung durch den Bundesrat, der dabei insbesondere prüft, ob die gesetzlichen Anforderungen an Sachgerechtigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit erfüllt sind. Die Entscheidung zur histopathologischen Untersuchung liegt zudem in der ärztlichen Verantwortung. Ärztinnen und Ärzte sind gesetzlich dazu verpflichtet, ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft im Interesse ihrer Patientinnen und Patienten auszuüben und unabhängig von finanziellen Vorteilen zu handeln. Tarifarische Rahmenbedingungen können ärztliche Entscheidungen beeinflussen, ersetzen jedoch nicht die professionelle und rechtliche Verantwortung des Leistungserbringers. Im Fall von Zuwiderhandlungen sind Sanktionen und rechtliche Massnahmen möglich.

4. und 5. Der Bundesrat hatte bereits Gelegenheit, die Struktur und Funktionsweise der Ambulanten Pauschalen in seiner Antwort auf die Interpellation 25.3732 Germann «Ambulante Pauschalen innovationssichernd konzipieren – Branche involvieren» darzulegen. Diese Darlegung gilt auch für die Kostenkomponente Pathologiekosten. Die beiden Tarifstrukturen TARDOC und die Ambulanten Pauschalen werden von den Tarifpartnern – den Versicherern einerseits und den Leistungserbringern H+ und FMH andererseits – im Rahmen der OAAT AG gemeinsam entwickelt und jährlich aktualisiert und weiterentwickelt. Der Bundesrat geht davon aus, dass die Tarifpartner dabei auf die sachgerechte Abbildung der ärztlichen Leistungen achten, einschliesslich der diagnostisch notwendigen histopathologischen Untersuchungen.

Sollten sich dennoch Hinweise auf systematische Fehlanreize ergeben, stehen Korrekturmechanismen zur Verfügung. Die OAAT AG stellt den Tarifpartnern H+, FMH und prio.swiss ein Antragsverfahren zur Verfügung, mit dem diese – und über ihre Verbände auch ihre Mitglieder – aktiv zur Aktualität und Qualität des ambulanten Arzttarifs beitragen können. Gleichzeitig funktionieren die Ambulanten Pauschalen als lernendes System: Tatsächliche Kosten- und Leistungsdaten fliessen laufend in die jährlichen Aktualisierungen der Tarifstruktur ein. Allfällige Korrekturen könnten damit innerhalb eines Jahres umgesetzt werden.