Stand der ambulanten Pauschalen. Priorisierung, Einbindung der Fachärzteschaft und KVG-Konformität

Der Bundesrat wird gebeten, folgende Fragen zu beantworten: 1. Nach welchen Kriterien priorisiert die OAAT Änderungsanträge, sind diese Kriterien öffentlich zugänglich? 2. Setzt die OAAT neben Entwicklungsschwerpunkten weitere Prioritäten (z. B. hinsichtlich der zu revidierenden ambulanten Pauschalen), oder handelt sie ausschliesslich auf Antrag der Tarifpartner hin? 3. Wie sind die Spezialärztinnen und -ärzte in die Tarifrevisionen eingebunden? Welche Rechte und Pflichten haben die betroffenen ärztlichen Fachgesellschaften? Wieso sind diese Informationen öffentlich nicht zugänglich? 4. Gibt es Vorgaben seitens OAAT betreffend einzureichenden Datengrundlagen, z.B. für die Revision einer ambulanten Pauschale? Falls ja: welche? Falls nein: warum nicht? 5. Bis wann wird die OAAT eine verbindliche Definition einer KVG-konformen Pauschale vorlegen? Welche Frist erachtet der Bundesrat als angemessen? 6. Kommt das Modell der Zusatzentgelte bei SwissDRG auch bei ambulanten Pauschalen zur Anwendung?

Per 1. Januar 2026 trat das neue Tarifsystem (TARDOC und ambulante Pauschalen) in Kraft, befristet bis Ende 2028. Die ärztlichen Fachgesellschaften haben über 500 Änderungsanträge für die Version 2027 eingereicht; weitere rund 300 Anträge sind von Spitalseite eingegangen. Laut übereinstimmender Einschätzung ist es für die OAAT mit ihren bestehenden Ressourcen und Kompetenzen kaum machbar, diese fristgerecht und in erforderlicher fachlicher Tiefe zu bearbeiten – siehe auch Frage 25.7808, Fragestunde. Die Begleitvereinbarung der Tarifpartner vom 31. Oktober 2024 sieht vor, dass die von der FMH anerkannten Fachgesellschaften bei den Entwicklungsschwerpunkten einzubeziehen sind. Es ist wünschenswert zu klären, ob und wie die OAAT auch im Jahr 2026 solche Entwicklungsschwerpunkte verfolgt und ob und wie die ärztlichen Fachgesellschaften bei regulären Tarifänderungsanträgen eingebunden werden. Die Rechte der FMH-Mitglieder wurden von der OAAT bislang nicht publiziert (vgl. Frage 25.7848, ebenfalls Fragestunde). Art. 43 Abs. 4 KVG verlangt eine betriebswirtschaftliche Bemessung sowie eine sachgerechte Struktur der Tarifstrukturen. Die OAAT hat bisher darauf verzichtet, verbindlich festzulegen, wie eine ambulante Pauschale auszugestalten ist, damit sie KVG-konform ist. Folglich fehlen Instrumente, um zu prüfen, ob beantragte Pauschalen entsprechende Vorgaben erfüllen.

1. – 3. Das Vorgehen zur Weiterentwicklung von TARDOC und den Ambulanten Pauschalen ist in der – in der Begründung zur Interpellation ebenfalls erwähnten – Begleitvereinbarung der Tarifpartner vom 31. Oktober 2024 geregelt. Die Verantwortung für die Entwicklung von TARDOC und den Ambulanten Pauschalen liegt bei der OAAT AG und richtet sich nach den Vorgaben des Verwaltungsrates, insbesondere hinsichtlich der Entwicklungsschwerpunkte. Der Verwaltungsrat der OAAT AG hat für die Phase 2025-2028 Entwicklungsschwerpunkte festgelegt. Diese sind auf der Website der OAAT AG unter https://oaat-otma.ch > Gesamt-Tarifsystem > Generelle Informationen veröffentlicht. Darüber hinaus hat die OAAT AG den Tarifpartnern ein Antragsverfahren für Änderungen und die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen zur Verfügung gestellt. Die Gesellschafter der OAAT AG können dabei Anträge ihrer Mitglieder einreichen. Entwicklungsschwerpunkte und Anträge werden im Rahmen der jährlichen Tarifrevision bearbeitet. Die OAAT AG konsultiert dabei die von der FMH anerkannten betroffenen Fachgesellschaften, insbesondere in Bezug auf die medizinische Logik und Homogenität der Tarifstrukturen. Die FMH koordiniert die Anliegen der Fachgesellschaften. Ein Vetorecht für die Fachgesellschaften besteht ausdrücklich nicht. Der Verwaltungsrat der OAAT AG entscheidet über die revidierten Tarifstrukturen, bevor sie von den Tarifpartnern dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet werden (Art. 47a Abs. 7 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, KVG; SR 832.10).

4. Informationen zur Antragsstellung sowie zu den für die Bearbeitung der Anträge erforderlichen Angaben werden den Antragstellenden direkt über die Antragsplattform Applix zur Verfügung gestellt. Sie dienen einer sachgerechten und effizienten Bearbeitung der Anträge. Allgemeine Informationen dazu sind ausserdem auf der Website der OAAT AG unter https://oaat-otma.ch > Gesamt-Tarifsystem > Antragsverfahren veröffentlicht.

5. In den Artikeln 43 Absatz 4 und 46 Absatz 4 KVG ist festgelegt, dass Tarife betriebswirtschaftlich bemessen sein und eine sachgerechte Struktur aufweisen müssen sowie den Anforderungen der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit entsprechen müssen. In Artikel 59c Absatz 1 Buchstaben a und b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) ist zudem präzisiert, dass die Tarife höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung und die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken dürfen. Dies gilt auch für die Ambulanten Pauschalen.

6. Für die Ambulanten Pauschalen sind derzeit keine Zusatzentgelte vorgesehen.