Forfaits ambulatoires. Hiérarchisation, implication des médecins spécialistes et conformité à la LAMal. Où en est-on ?

Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes : 1. Selon quels critères l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA) hiérarchise-t-elle les demandes de modification, et ces critères sont-ils accessibles au public ? 2. L’OTMA fixe-t-elle d’autres priorités que les axes de développement (concernant, p. ex., les forfaits ambulatoires à réviser), ou agit-elle exclusivement sur demande des partenaires tarifaires ? 3. Selon quelles modalités les médecins spécialistes sont-ils impliqués dans les révisions de tarif ? Quels sont les droits et les obligations des sociétés de médecine concernées ? Pourquoi ces informations ne sont-elles pas accessibles au public ? 4. L’OTMA a-t-elle émis des prescriptions concernant les données à fournir, par exemple pour la révision d’un forfait ambulatoire ? Si oui, lesquelles ? Si non, pourquoi ? 5. Dans quel délai l’OTMA présentera-t-elle une définition contraignante du forfait conforme à la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) ? Quel serait un délai approprié selon le Conseil fédéral ? 6. Le modèle des rémunérations supplémentaires de la structure tarifaire SwissDRG s’appliquera-t-il aux forfaits ambulatoires ?

Le nouveau système tarifaire (TARDOC et forfaits ambulatoires) est entré en vigueur le 1er janvier 2026 pour une durée de trois ans. Les sociétés de médecine ont déposé plus de 500 demandes de modification pour la version 2027, et les hôpitaux environ 300. Selon des avis concordants, l’OTMA ne dispose pas des ressources ni des compétences nécessaires pour traiter ces demandes suffisamment en profondeur et dans les délais requis (voir la question 25.7808 posée dans le cadre de l’heure des questions). Selon la convention d’accompagnement des partenaires tarifaires du 31 octobre 2024, les axes de développement doivent tenir compte de l’avis des sociétés de discipline reconnues par la Fédération des médecins suisses (FMH). Il serait utile de savoir si l’OTMA compte suivre de tels axes de développement en 2026 et si elle tiendra compte des sociétés de médecine pour les demandes régulières de changement de tarif, et si oui de quelle manière. L’OTMA n’a pas publié à ce jour les droits des membres de la FMH (voir la question 25.7848 posée dans le cade de l’heure des questions). L’art. 43, al. 4, LAMal exige que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée. L’OTMA s’est abstenue jusqu’ici de définir des critères contraignants selon lesquels un forfait ambulatoire serait considéré comme conforme à la LAMal. On manque par conséquent d’instruments permettant de vérifier la conformité des forfaits proposés.

1. – 3. La convention d’accompagnement du 31 octobre 2024 conclue par les partenaires tarifaires et citée dans le développement de la présente interpellation décrit les modalités de l’évolution du TARDOC et des forfaits ambulatoires. Ce développement incombe à l’OTMA SA, qui se base en la matière sur les directives de son conseil d’administration, en particulier sur les axes prioritaires de développement. Les axes définis pour la phase 2025-2028 sont disponibles sur https://oaat-otma.ch/fr > Système tarifaire global > Informations générales. De plus, l’OTMA SA propose aux partenaires tarifaires une procédure de demande de modification et de développement des structures tarifaires. Ainsi, ses actionnaires peuvent lui soumettre les propositions de leurs membres. L’OTMA SA traite les axes prioritaires de développement et les demandes dans le cadre de la révision annuelle des tarifs. Pour ce faire, elle consulte les associations professionnelles concernées et reconnues par la FMH, notamment pour les questions de logique médicale et d’homogénéité des structures tarifaires. La FMH coordonne les demandes des associations professionnelles, qui ne disposent pas expressément d’un droit de veto. Le Conseil d’administration de l’OTMA SA décide du contenu de la révision des structures tarifaires, avant que les partenaires tarifaires la soumettent au Conseil fédéral pour approbation (art. 47a, al. 7, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie [LAMal ; RS 832.10]).

4. Les informations relatives au dépôt des demandes et aux données nécessaires au traitement de ces dernières sont disponibles sur la plateforme de soumission Applix. Ces informations permettent d’assurer un traitement adéquat et efficace des demandes. Des informations générales à ce sujet sont en outre disponibles sur le site de l’OTMA SA : https://oaat-otma.ch/fr > Système tarifaire global > Procédures de demande.

5. Les art. 43, al. 4, et 46, al. 4, LAMal disposent que les conventions tarifaires doivent être fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée, et qu’elles doivent satisfaire aux exigences d’équité et au principe d’économie. L’art. 59c, al. 1, let. a et b, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), pour sa part, précise que les tarifs doivent couvrir au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente et ceux nécessaires à la fourniture efficiente des prestations. Il en va de même pour les tarifs ambulatoires.

6. Pour l’heure, aucune rémunération supplémentaire n’est prévue pour les forfaits ambulatoires.